Hệ thống thông tin giám định BHYT: "Công khai minh bạch công tác khám chữa bệnh BHYT" - Đó là khẳng định của Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn tại Hội nghị trực tuyến cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 10/2017 được BHXH Việt Nam tổ chức chiều 31/10. Đây là lần đầu tiên, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin theo hình thức trực tuyến tại 63 điểm cầu trên cả nước.
Tham dự Hội nghị tại điểm cầu Hà Nội có đại diện lãnh đạo Vụ Báo chí – Xuất bản, Vụ Tuyên truyền (Ban Tuyên giáo Trung ương); Bộ Y tế; Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam; Bộ Thông tin – Truyền thông đại diện lãnh đạo một số Vụ, đơn vị của BHXH Việt Nam; cùng các phóng viên, biên tập viên các cơ quan thông tấn báo chí Trung ương và Hà Nội.
Tại điểm cầu BHXH các tỉnh, thành phố, có đại diện lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố, đại diện Sở Lao động, Thương binh và Xã hội; các phóng viên, biên tập viên đại diện các cơ quan thông tấn báo chí trên địa bàn tỉnh.
Chi phí khám chữa bệnh BHYT đang gia tăng bất hợp lý
Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, trong tháng 8/2017, số lượt khám chữa bệnh BHYT là hơn 16 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 8.389,8 tỷ đồng, chi phí bình quân 107 nghìn đồng/thẻ. Tháng 9/2017, số lượt khám chữa bệnh giảm còn hơn 14,7 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 7.579 tỷ đồng, chi phí bình quân giảm xuống còn gần 97 nghìn đồng/thẻ. Tính chung trong 9 tháng năm 2017, số lượt khám chữa bệnh BHYT là trên 122,6 triệu lượt, số tiền đề nghị thanh toán 63.593 tỷ đồng, mức chi phí khám chữa bệnh bình quân là 813 nghìn đồng/thẻ, tăng 16,33% về số lượt khám, 30,7% về số tiền thanh toán và 26,9% về chi phí bình quân/thẻ so với cùng kỳ năm trước.
Có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng, trong đó 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT bội chi cao là Nghệ An: 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.
Về chuẩn hóa danh mục dùng chung, BHXH các tỉnh, thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, DVKT và VTYT. BHXH các tỉnh, thành phố đã từ chối 358.668 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở KCB. Quá trình giám định danh mục vẫn có tình trạng đề nghị áp dụng các dịch vụ chưa được Bộ Y tế phiên tương đương. Việc điều chỉnh, bổ sung thông tin còn thiếu so với qui định.
Tháng 9, toàn quốc có 12.135 cơ sở khám chữa bệnh BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, tỷ lệ bình quân đạt 96,3%. Tuy nhiên, một số địa phương có tỷ lệ liên thông thấp, cụ thể: Thành phố Hồ Chí Minh (82,32%), Thành phố Hà Nội (87,11%), Bà Rịa-Vũng Tàu (90,91%), Hưng Yên (92,50%).
Số hồ sơ gửi đúng ngày cũng có tỷ lệ rất thấp. Đến hết tháng 9/2017, số hồ sơ gửi đúng ngày tăng 3,3% so với tháng 8, đạt tỷ lệ 48,1%.
Ông Đàm Hiếu Trung cũng chỉ rõ một số nguyên nhân chính dẫn đến một số cơ sở y tế dữ liệu đề nghị thanh toán còn sai sót phải gửi nhiều lần, như: Người đứng đầu chưa thực sự quan tâm ứng dụng CNTT trong giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT; chưa quan tâm chỉ đạo, tổ chức thực hiện mã hóa Danh mục dùng chung và trích chuyển dữ liệu; không thực hiện đối chiếu, chốt dữ liệu thông tin của phiếu thanh toán với danh mục dùng chung đã thống nhất với cơ quan BHXH; dữ liệu điện tử không đối chiếu đúng nội dung, chi phí với chứng từ lưu tại bệnh viện; tính sai thuốc, dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ căn cứ qui định của Bộ Y tế; ghi nhận sai tỷ lệ quyền lợi hưởng BHYT với các bệnh nhân có tổng chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn tương đương 15% mức lương cơ sở, không phải thực hiện cùng chi trả.
Qua giám định tự động, Hệ thống thông tin giám định BHYT chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ (chiếm 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị) do các cơ sở khám chữa bệnh mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan BHXH; chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục để tỷ lệ dịch vụ y tế chờ phê duyệt như Long An, Lạng Sơn, Quảng Nam, Gia Lai, Bình Định...
Trong 9 tháng năm 2017, BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.
Không có chuyện vỡ quỹ BHYT
Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng Ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam nêu 7 nguyên nhân chính dẫn đến việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, đó là: Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; Không thực hiện đúng định mức theo quy định; Thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; Tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; Tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; Mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; Trục lợi quỹ BHYT.
Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý như trong xây dựng giá: Xây dựng định mức Kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian không phù hợp; phân loại Phẫu thuật, thủ thuật còn bất cập dẫn đến định giá không chính xác; hơn 10.000 dịch vụ áp giá trên cơ sở 1.000 dịch vụ của Thông tư 37/2015/TTLT- BYT-BTC. Nhiều dịch vụ giá chưa phù hợp do thiếu hoặc không có quy trình kỹ thuật; không có cơ cấu giá để xác định tương đương.
Phân tích về vấn đề không thực hiện đúng định mức theo quy định, ông Lê Văn Phúc đưa ra một số ví dụ: Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh có ngày bác sỹ khám 180 bệnh nhân, 1 bác sỹ thực hiện 62 ca nội soi Tai – Mũi – Họng và 163 ca siêu âm trong một ngày trong khi định mức là 15 phút một ca nội soi Tai – Mũi – Họng; Bệnh viện Thái Thượng Hoàng – Nghệ An hàn composite cổ răng 24 răng/ lần điều trị, bình quân 5 phút một răng trong khi định mức quy định là 30 phút…BV Phục hôig chức năng tỉnh Sơn La: Bó Farafin chỉ 10 phút/1 lần, 2 lần/1 ngày trong khi quy định 20 phút/1 lần, 01 lần/1 ngày;...
Về chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết, BHXH Việt Nam đưa ra ví dụ ở Bệnh viện Sản nhi Nghệ An chỉ định đồng loạt nhiều xét nghiệm chỉ với các chẩn đoán viêm phế quản, viêm mũi họng…Thống kê thanh toán DVKT không hợp lý, nhiều cơ sở y tế đã tách DVKT hoặc ghi tên một DVKT thành một DVKT khác giá cao hơn.
Hay tình trạng một số nơi khắc sẵn con dấu xét nghiệm đồng loạt một số chỉ số, bệnh nhân đến đóng dấu bệnh án luôn, coi như đó là những xét nghiệm thường quy, không xem bệnh nhân đó cần lựa chọn những xét nghiệm nào cho phù hợp; kê nhiều chẩn đoán để hợp lý hóa chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị…
Dẫn chứng Đà Nẵng là địa phương có tần suất khám chữa bệnh nội trú cao nhất cả nước với 36 bệnh nhân vào điều trị nội trú/100 thẻ, tiếp theo đó là Quảng Ninh, Phú Thọ, trong khi đó trung bình cả nước chỉ khoảng 17 – 18 bệnh nhân nội trú/100 thẻ BHYT, ông Phúc cho biết, các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long có xu hướng chỉ định người bệnh dùng thuốc ngắn ngày nên bệnh nhân đi lại nhiều ngày và điều trị ngoại trú tăng lên. Miền Bắc thì ngược lại, đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú cho đỡ phải đi lại, tần suất khám chữa bệnh nội trú tăng nhiều.
.png)
Trước lo lắng về việc vỡ quỹ BHYT, ông Lê Văn Phúc khẳng định, không bao giờ có chuyện vỡ quỹ BHYT, việc bội chi chỉ là tạm thời. Ngành BHXH và ngành Y tế đang có những giải pháp phối hợp quyết liệt để từng bước giải quyết vấn đề này.
Ông Lê Văn Phúc cũng đưa ra một nhóm giải pháp để giải quyết tình trạng trên là phải hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở khám chữa bệnh. Thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn, giảm đi các chỉ định bất hợp lý, thực hiện việc khoán cho các bệnh viện.
Đồng thời, tăng cường khám chữa bệnh BHYT tại y tế cơ sở, giảm tỷ trọng khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, Trung ương. Kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện.
Giải đáp băn khoăn cho rằng hệ thống thông tin giám định BHYT đang “làm khó” các bệnh viện khi tỷ lệ chưa chấp nhận thanh toán chi phí của số hồ sơ đề nghị còn cao, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định không có chuyện này. Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ dùng để giám sát, cảnh báo những vấn đề chưa hợp lý, cung cấp thông tin cho các cơ sở y tế để hoàn thiện và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo sự công khai, minh bạch trong thực hiện KCB BHYT. “Tôi khẳng định, từ lãnh đạo ngành BHXH, Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh đến từng nhân viên y tế đều có thể vào hệ thống này để theo dõi xem có lạm dụng, trục lợi hay không, có gì bất thường trong đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?” - Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nói.
Nhận định, việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT có nhiều nội dung cần được tiếp tục điều chỉnh, bổ sung để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn mong muốn tìm tiếng nói chung giữa ngành BHXH và ngành Y tế để đảm bảo quyền lợi thực chất cho người bệnh.
Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cùng đại diện lãnh đạo các đơn vị chuyên môn của BHXH Việt Nam, lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố trả lời thấu đáo các câu hỏi do phóng viên, biên tập viên đưa ra trong chương trình hội nghị như: Những quy định mới về việc đóng BHXH từ ngày 01/01/2018; Việc tính lương hưu cho giáo viên mầm non; phân bổ quỹ BHYT;…
Sưu tầm